发布日期：2024-12-19 13:11 点击次数：165
高血压肾病又称高血压肾损害，是原发性高血压引起的肾小动脉硬化或肾实质损害，并伴有相应临床表现的一种疾病。本病有良、恶性之分，其中良性肾小动脉硬化症患者早期仅有夜尿增多，伴有微量蛋白尿，病程进展缓慢，少数可发展成肾衰竭。本病属于中医学“肾风”“肾劳”等范畴。笔者近期跟随南京中医药大学教授杨进抄方学习，见其诊治了一位高血压肾病患者，经过一段时间治疗，症状及相关实验室指标均有明显改善，遂笔之于文，与诸位同道分享。
患者宋某，女，81岁，2023年2月19日初诊。主诉：发现血压升高30年，肾功能异常1年余。患者自2021年11月体检发现肾功能不全，查肾功能：血肌酐102.0umol/L，尿素氮8.65mmol/L，尿酸502.5umol/L，尿蛋白+。双肾彩超：双肾多发性囊肿。2022年11月11日复查血肌酐117.2umol/L，后住院治疗，查肾功能：肌酐124.7umol/L，24小时尿蛋白定量0.11g，诊断为慢性肾脏病3期、高血压肾病、高血压病1级极高危，予保肾、控制血压等治疗，出院前复查血肌酐118.1umol/L。2013年2月18日复查血肌酐：116.2umol/L。患者就诊时，见精神倦怠，面色少华，自诉平素腹泻便溏，纳谷不振，夜尿频多，每晚5~6次，舌质淡，苔白腻，脉细濡。
诊断：高血压肾病（脾肾气虚，湿阻中焦）。
治则：补中益气，化湿和络。
处方：党参10g，炙黄芪15g，炙升麻6g，当归10g，木香6g，藿香9g，佩兰9g，姜半夏9g，沙苑子10g，石榴皮18g，云茯苓10g，炒山药12g，粉萆薢10g，川断10g，炙甘草3g。14剂，每日1剂，水煎温服。
3月18日二诊：复查肌酐101umol/L，尿素氮7.8mmol/L，尿酸370umol/L。偶有小腹隐痛，大便基本正常，夜尿4~5次，胃纳尚可，舌脉如前，前法继进。上方加小茴香20g、金樱子20g。14剂，每日1剂，水煎温服。
4月16日三诊：复查肌酐100.2umol/L，尿素氮9.8mmol/L，尿酸351.6umol/L。全身倦怠，夜寐不实，软件定制开发夜尿已减少至3次，腹痛未作，苔脉同前。方药调整为：
党参10g，黄芪15g，木香6g，六月雪10g，小茴香20g，金樱子20g，粉萆薢10g，沙苑子10g，补骨脂10g，益智仁5g，巴戟天10g，续断10g，莲须10g，炙甘草3g。14剂，每日1剂，水煎温服。
该患者目前仍在治疗中，困倦乏力好转，大便正常，夜尿2~3次。复查尿常规：蛋白阴性。肾功能待复查。
按 高血压病属于中医学“内风”范畴，《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”高血压肾病继发于高血压之后，日久则有夜尿增多、蛋白尿及肾功能减退。结合患者有纳谷不振、大便溏薄、苔白腻及脉细濡等症状表现，判断本病病位在肝、肾、脾，而三者在生理上相互资助，病理上又相互影响，如肝木横逆克土，则腹痛腹泻，脾土不能制约肾水，固摄失司则小便频多。
杨进认为，初诊时若从肝肾着手，可采用平肝熄风、温补肾气为法，但患者并无肝风内动症状，而平肝、补肾之品又偏于滋腻，在脾虚湿阻、中焦运化无力时不合时宜。本案中患者二便失约（大便溏薄、小便频数）的症状较为突出，根据《灵枢·口问》“中气不足，溲便为之变”观点，遂从“中气不足”论治。通过补益中气、调畅中焦气机，既能使脏腑的功能趋于平衡，二便归于正常，又能规避养肝与补肾带来伤及脾胃的弊端，是为最佳切入点。但本案如果仅用补中益气汤则化湿、助运之力稍显不够，又辅以芳香化湿、调肝行气之品以助药力。二诊时，便溏改善，夜尿仍多，再以小茴香暖下焦、金樱子固精缩尿。三诊时，大便已转实，去藿香、佩兰、石榴皮、半夏等，再侧重于调补肝肾。
杨进指出，对于一些老年慢性虚损性的疾病，多本虚与标实并见。医家在辨证时容易受久病多虚、久病及肾的影响，习惯于施用养肝、补肾之法，但老年人脾胃虚弱，多有气滞、湿阻，滋腻之品有碍运化。叶天士在《临证指南医案·卷五》中提到“勿以久病而投腻补”，告诫我们临证时应具体问题具体分析，分清主次，权衡利弊，灵活变通，方能提高临床疗效。（吴力强 王静 江苏省太仓市中医医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
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