| 发布日期：2024-10-04 08:55 点击次数：104 |
作家：张升雄 杨振 陈志明 张云辉
第一作家单元：云南省第一东说念主民病院呼吸与危重症医学科 昆明理工大学附属病院
通讯作家：张云辉，云南省第一东说念主民病院呼吸与危重症医学科 昆明理工大学附属病院
援用本文: 张升雄, 杨振, 陈志明, 等. 胸主动脉瘤支架术后反复咯血1例[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2024, 47(8): 772-775. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20231229-00401.
摘抄
咯血的病因复杂各种。主动脉瘤所致咯血属于隐源性咯血的苦处病因之一。本文报说念1例苦处的咯血病例：男性，56岁，因咯血会诊为胸主动脉瘤，在动脉支架植入后反复拒绝咯血，经过动脉造影及多学科扣问，最终会诊为胸廓动脉肺动脉瘘和主动脉-支气管瘘所致咯血。关于主动脉手术后反复咯血患者，需要高度警惕主动脉-支气管瘘。
正文
患者男，56岁，因“咳嗽、咳痰1个月”于2021年6月28日入院。患者2021年5月因受凉后出现咳嗽，咳白黏痰，伴发烧，最高体温38.0 ℃，伴呼吸繁难。于当地病院会诊为“重症肺炎”，赐与抗感染调养（具体省略）后好转出院。但出院后患者仍有咳嗽、咳痰，遂来我院。既往患有“高血压病”2年余，王法服用“氨氯地平片”；2020年5月曾因咯血到我院普外科会诊为“胸主动脉假性动脉瘤”并行“胸主动脉支架植入术”，尔后未再咯血，术后王法服用“阿托伐他汀钙”。
图1 2020年5月15日胸部CTA可见左上肺高密度影，周围肺叶少许渗出影（图1A）；胸主动脉旁不均匀强化影，其内见片状强化灶与主动脉管腔重叠，假性动脉瘤形成（图1B）
图2 2021年6月25日主动脉CTA可见左肺上叶大片状不张、实变并艰涩性肺炎推崇（图2A）；主动脉支架植入术后，支架内管腔显影精良，未见造影剂外溢推崇（图2B）；2021年6月29日CTPA可见主肺动脉、双肺动脉干未见显着充盈缺损推崇（图2C）
图3 2021年7月1日气管镜未见信得过出血点（图3A）；2022年3月18日支气管镜：见左上肺行径性出血（图3B）；2022年3月18日经桡动脉行体动脉造影：左侧胸廓内动脉增粗、局部有造影剂外溢，胸廓外动脉-肺动脉及胸廓外动脉-肺静脉瘘、分支血管增粗误会局部有造影剂外溢（图3C）
图4 左上肺活检组织HE染色可见纤维组织增生，炎细胞浸润，恰当慢性炎性推崇 中倍放大
体魄检查：体温36.5 ℃，呼吸频率18次/min，脉率72次/min，血压92/62 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；一般情况可，坚强明晰，胸廓无罪过，双肺呼吸音粗，左肺可闻及湿啰音；亲信未见至极，双下肢无浮肿。入院后行血气分析（ABG，不吸氧）：pH值7.355，PaO 2为66.1 mmHg，PaCO 2为41.0 mmHg；血红卵白量（Hb）105 g/L；血生化及降钙素原平方；D-二聚体为7.28 mg/L。初步会诊为肺部感染，赐与“哌拉西林他唑巴坦”抗感染调养。参考我国社区取得性肺炎指南 ［ 1 ］ 及肺部暗影内行共鸣 ［ 2 ］ ，完善痰微生物检查及感染标识物均阴性；ESR为25 mm/1 h；癌胚抗原5.65 μg/L、细胞角卵白19片断4.48 μg/L；抗心磷脂抗体IgM阳性（+），抗β 2糖卵白I弱阳性（±）；抗核抗体定性阳性（+）1：320；抗C1q抗体阳性（+）；抗中性粒细胞胞质抗体阴性。腹黑超声：升主动脉增宽；左心室缩小及舒张功能未见至极；肺动脉缩小压约48 mmHg。主动脉CT造影（CTA）：主动脉弓至降主动脉支架植入术后，支架内管腔显影精良，未见造影剂外溢；左肺上叶支气管受压变窄，大片不张、实变并艰涩性推崇。因D-二聚体升高、VTE评分（puadura评分 4分）为中危组，遂行下肢血管超声及肺动脉CT造影（CTPA）检查。双下肢动静脉超声：左下肢大隐静脉左膝内侧段装假足性血栓形成；CTPA：主肺动脉、双肺动脉干及各叶、段、亚段动脉管腔内未见显着充盈缺损推崇。议论患者重度抽烟、左上肺支气管窄小及肿瘤标识物升高，不摒除肺部肿瘤，遂行支气管镜径向超声肺活检及纵隔淋恭维针吸活检术，镜下未见信得过出血点，病理陈述均领导慢性炎症。概括患者病史、测度检查议论机化性肺炎可能性大，赐与口服泼尼松及利伐沙班出院。患者于2021年7月20日出现咯鲜红色血，约20 ml/d，于2021年8月30日再次入院。入院后查Hb为113 g/L；D-二聚体为3.30 mg/L；ABG、肿瘤标识物、抗核抗体谱、抗心磷脂抗体均平方；双下肢血管超声领导左下肢大隐静脉左膝内侧段装假足性血栓形成，与上次入院相仿；胸主动脉CTA及腹黑超声较前相仿。患者两次腹黑超声均领导肺动脉高压，不摒除肺动脉高压所致咯血，于2021年9月3日行右心导管检查：肺动脉压为22/9（15）mmHg，肺毛细血管楔压5 mmHg，随后右心声学造影检查未见右向左分流的至极声像，以上检查摒除肺动脉高压及心内至极分流所致的咯血。因仍不成明确具体的出血部位及病因，于2021年9月6日再次行支气管镜检查，镜下见血凝块饱和艰涩左上叶尖后段支气管。赐与“左氧氟沙星”抗感染、“卡络磺钠”止血等调养，咯血量冉冉减少至5 ml/d，口服“泼尼松，5 mg/d”出院。患者于2022年2月起咯血量加多，约40~50 ml/d，软件开发定制多少钱于2022年3月15日再次入院。入院后查红细胞计数2.55×10 12/L，Hb为56 g/L，赐与“哌拉西林他唑巴坦”“卡络磺钠”及输注悬浮红细胞调养。于2022年3月16日行支气管动脉造影未见“犯警血管”。因患者咯血量较大，为缩短咯血窒息风险，于2022年3月18日在全身麻醉下抛弃硬质支气管镜后行体动脉造影检查，术中支气管镜下见左上肺行径性出血，体动脉造影见左侧胸廓内动脉局部有造影剂外溢，胸廓外动脉-肺动脉及胸廓外动脉-肺静脉瘘、分支血管增粗误会局部有造影剂外溢，赐与凝胶海绵及弹簧圈栓塞调养后咯血罢手，后经全院多学科扣问议论患者咯血的原因为动脉瘤-支气管瘘。文书患者有手术指征，但家属涌现手术风险较大，断绝手术调养后出院，随访于今仍有拒绝咯血（患者诊治经过见 图5 ）。
小程序开发图5 患者调养技巧经过图
扣问
咯血是呼吸与危重症医学科常见的症状，但病因复杂各种，常触及全身多个系统，寻找咯血的病因是调养的关键。在我国，最常见的原因是肺结核、支气管蔓延、支气管肺癌、肺脓肿 ［ 3 ］ ，但有20%患者无法明确出血的原因，被称为隐源性咯血 ［ 4-5 ］ 。本文报说念1例胸主动脉瘤所致咯血患者，在动脉瘤支架植入后因体轮回-肺轮回瘘和主动脉-支气管瘘反复咯血的苦处病例。
升主动脉和肺动脉干在剖解上领有共同的血管外膜，累及升主动脉的动脉夹层会出现肺动脉干外膜扯破，致使蔓延至傍边肺动脉 ［ 6-7 ］ 。现在多位学者报说念主动脉夹层扯破导致患者咯血 ［ 6,8-9 ］ 。本例患者初次咯血会诊为主动脉瘤，抛弃主动脉支架后咯血罢手。之后检查均未发现其他原因所致咯血，因此咱们以为患者第一次咯血为动脉瘤扯破累及肺动脉。
肺动静脉罪过（PAVM）凭据受累的血管不同，在不同的文件里可被称为支气管动静脉罪过、支气管肺动脉吻合、支气管肺动脉分流、支气管肺动脉罪过或瘘 ［ 10 ］ 。外洋报说念PAVM发病率为3.2~4.5例/年，但未经调养的PAVM的致命性并发症可高达55% ［ 11 ］ 。国内的一项对838 447例患者回来性筹商发现仅0.025%患者会诊为PAVM，但其中有13.5%的PAVM患者出现咯血 ［ 12 ］ ，因此在隐源性咯血患者中需要警惕PAVM。时常支气管动脉罪过是变成咯血的主要原因 ［ 5 ］ ，但有4%傍边的肺动静脉罪过是体动脉供血，称为体动脉-肺轮回瘘 ［ 10,13 ］ 。本例患者体动脉造影时发现胸廓外动脉-肺动脉及胸廓外动脉-肺静脉瘘，恰当体动脉-肺轮回瘘推崇。现在有学者发现，抓续的慢性炎症可指点血管助长因子从炎症部位开释，促进肺轮回与体轮回间重生血管生成、塑形及吻合支形成 ［ 5 ］ ；另外一些学者以为，肺轮回与体轮回间的同样支天然在重生儿自主呼吸后关闭，但在某些罕见情况下如抓续的炎症刺激大略肿瘤，可从头通达 ［ 10 ］ 。Yabuuchi等 ［ 14 ］ 报说念了1例主动脉夹层手术后的患者因大咯血就诊，经支气管镜阐明右肺上叶出血，动脉造影为胸廓外动脉与肺动脉瘘所致咯血。本例患者气管镜下见左上肺行径性出血、体动脉造影显露胸廓侧动脉-肺动脉及胸廓外动脉-肺静脉瘘，与Yabuuchi所报说念的病例相似，因此该患者咯血恰当体轮回-肺轮回瘘推崇。另外，在主动脉手术后患者出现咯血需要高度警惕是否存在主动脉支气管瘘（ABF）的苦处手术并发症。据Chiesa等 ［ 15 ］ 筹商，约1.7%的患者在胸主动脉腔内调养（TEVAR）后出现ABF，其形成原因主要有以下几方面：（1）主动脉与支气管在剖解学上临近，两者间有92%的血管存在交通支；（2）主动脉瘤压迫周围临近的支气管导致血管壁与支气管壁间组织缺血坏死成功形成瘘管；（3）支架的慢性渗漏侵蚀肺组织以及支架通过主动脉壁成功压迫肺组织导致支气管壁缺血坏死 ［ 16-18 ］ 。ABF的主要临床特质是反复和严重的咯血。开端推崇为一丝咯血，当瘘管内血凝块形成后咯血罢手，血凝块熔化或零散后再次咯血，如斯反复直至瘘管饱和成型出现大咯血大略咯血所致贫血 ［ 16-17 ］ 。往夙昔规影像学检查不成发现瘘管，主动脉血管造影及支气管镜检查虽能评估咯血的情况但存在诱发大咯血的风险。因而有学者指出，当存在以下特质时需要高度警惕ABF并攻击调养 ［ 19 ］ ：（1）咯血；（2）既往曾有腹黑大略主动脉手术；（3）在胸部影像学上有肺浸润的推崇；（4）胸部CT上有肺出血的状态；（5）假性动脉瘤。本例患者天然未经手术阐明患者存在主动脉-支气管瘘，但患者在胸主动脉瘤手术后出现反复咯血、胸部CT上抓续肺部浸润概括患者症状、影像学推崇，咱们高度疑诊为主动脉-支气管瘘。
图6 体轮回-肺轮回瘘可能机制暗示图。抓续的慢性炎症指点血管助长因子从炎症部位开释，促进肺轮回与体轮回之间重生血管生成、吻合支形成（图6A）；抓续的炎症刺激大略肿瘤下肺轮回与体轮回间的同样支从头通达（图6B）；主动脉-支气管瘘可能机制：主动脉与支气管有血管交通支（图6C）；主动脉瘤压迫周围临近的肺支气管导致血管壁与支气管壁间组织缺血坏死成功形成瘘管（图6D）；支架的慢性渗漏侵蚀肺组织及支架通过主动脉壁成功压迫肺组织导致支气管壁缺血坏死（图6E）
另外，抗凝或抗血小板药物也可导致咯血。Minegishi等 ［ 6 ］ 报说念1例主动脉夹层后使用抗血小板调养的咯血患者，以为抗血小板调养在咯血中演出一定的作用。本病例中患者因下肢血栓口服利伐沙班抗凝，出院后5 d出现咯血，因此药物所致咯血需要议论。筹商显露关于有症状的下肢深静脉血栓（DVT），口服利伐沙班有0.8%的大出血及7.3%的临床测度出血风险 ［ 20 ］ 。一项聚首分析 ［ 21 ］ 显露，成功口服新式抗凝药物在DVT调养上并不优于华法林，且作陪1.1%的大出血和0.1%的致死性出血。患者在第二次入院前5d停用利伐沙班后仍有咯血，咱们以为利伐沙班可能是促进咯血的原因之一，但因无法行Xa因子活性测定，无法得出是否是抗凝过量所致咯血。
总之，本例患者在支架植入术后出现体轮回-肺轮回瘘及主动脉-支气管瘘反复咯血，对主动脉手术后出现反复咯血在寻找咯血的病因时值得鉴戒。
参考文件（略）
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