来源：央视新闻微信公众号综合《法治在线》

2023年6月 21日20时37分许， 宁夏银川富洋烧烤店发生燃气泄漏爆炸事故，事故造成31人遇难，7人受伤。 日前，国务院调查组公布了宁夏银川“6·21”特别重大燃气爆炸事故调查报告： 直接原因是液化石油气泄漏遇明火引发爆炸。

事故发生后，总台记者跟随国务院火灾事故调查组进入现场拍摄采访，调查组通过调取爆炸现场及周边的公共场所视频，询问事故相关人员和现场亲历者，梳理并还原了瓶装液化石油气泄漏、爆炸、成灾经过。

接错瓶阀、屡次擅自拆装……一系列错误操作导致悲剧上演

2023年6月21日18时多，宁夏银川富洋烧烤店后厨烧烤区和热菜区的员工们陆续到各自岗位上忙碌起来，烧烤师傅打开液化石油气瓶阀门，点燃烧烤炉开始烤制食物。

发现阀门与调压器连接处异常 未正确处理

40多分钟后，烧烤师傅发现液化石油气钢瓶阀门与调压器连接处异常，误认为调压器存在问题，便将调压器拆卸下来，经过一番外观检查和擦拭后，将调压器装回液化石油气瓶，再次点燃烧烤炉继续烤制食物。

几分钟后，他发现液化石油气钢瓶阀门与调压器连接处仍然存在异常，再次对连接处进行拧紧操作后发现，液化石油气钢瓶异常问题并没有得到解决。于是，他又将调压器拆卸下来，烧烤区的几名员工围在一起进行查看，但他们也没找到原因。

随后，一名没有穿戴工作服的员工进入后厨，跟大家一起对液化石油气钢瓶阀门、调压器及连接软管进行了仔细查看。

最后，大家认为是调压器损坏，决定购买新调压器进行更换。烧烤师傅拿着从钢瓶上卸下来的调压器作为参照，来到前台向收银员取钱外出购买新的调压器。

自行安装新购调压器 仍无法点火

20多分钟后，烧烤师傅拿着新购买的调压器进入烧烤店，自行将新购买的调压器安装到液化石油气钢瓶上。然而，新购买的调压器安装好后，烧烤炉仍然无法点火，经过多次尝试点火，均没有成功。

国家消防救援局消防监督司一级指挥长王天瑞： 他们 没有等到专业的燃气公司来进行处置，而是员工自己买了一个不匹配的调压器，装上后导致液化石油气从调压阀和喷嘴的缝隙向外大量喷出。

原因何在？一个小操作成灾难导火索

事发前一天（6月20日）23时多，烧烤店员工在打扫卫生时，拆卸下液化石油气钢瓶气相阀上的调压器，将钢瓶转动挪出打扫卫生，之后平推回原位。

这个液化石油气钢瓶是“双嘴气瓶”，有气相阀和液相阀两个阀门。这位员工的操作导致原本朝内的液相阀朝外，随后他误将气相阀调压器安装到液相阀上。 这位员工并不知道，就是这样一个小小的操作却酝酿着一场巨大的灾难。

事发当日，烧烤师傅发现异常后，大家误认为是液化石油气钢瓶没有气了，为了不耽误烧烤店的营业，一名员工搬来一个备用液化石油气钢瓶准备更换气瓶。

当大家正在拆卸调压器时，调压器与阀门接口处突然一股白雾状液化石油气喷出，于是他们快速将调压器顶回，液化石油气泄漏减缓。

误拉连接软管

随后，一名员工在关闭阀门时操作失误，导致液化石油气再次呈白雾状喷出，另一名员工试图关阀未能成功，反而误拉动连接调压器的软管，导致软管接口松动、泄漏量增大，瞬时间，整个烧烤区一片混乱，企业软件开发定制员工们眼睁睁地看着液化石油气泄漏而手足无措。

未彻底关掉明火

如果这时立即关阀断气，马上开窗通风，及时关闭火源，悲剧仍然可以避免。然而，慌乱中，大家只是关掉烧烤炉后就走出烧烤区，没有人提示热菜区正在烧菜的员工及时关火。

热菜区的员工发现液化石油气泄漏后，慌忙关掉自己使用的燃气灶火源，便走出了热菜区，却忽略了正在炖羊蹄的四眼燃气灶。

从烧烤店楼梯口的公共场所视频可以看到，员工们并没有离开后厨，而是在门口来回观望，有人找来灭火器，却不知道该往哪里喷射。

大量喷涌而出的液化石油气迅速从烧烤区向热菜区蔓延，很快就充斥着整个后厨，一分钟后，泄漏的液化石油气与空气混合达到爆炸极限，遇后厨热菜区内正在使用天然气的灶具明火发生爆炸。

送错气瓶、未及时疏散人员……多重因素叠加导致悲剧扩大

据了解，富洋烧烤店建筑面积为366.56平方米。一楼是后厨烧烤区、热菜区、收银台和卡座，二楼有9个包间。那么，究竟是什么原因导致这次事故的人员伤亡不断扩大？

在同一空间内使用两种不同气源

记者在事发现场了解到，富洋烧烤店后厨采用的是两种气源，热菜区采用的是管道天然气，烧烤区采用的则是瓶装液化石油气，钢瓶上分别有气相阀和液相阀。按规定，两种不同气源是不能放在同一空间使用的，就是防止一种气源发生泄漏后，另一种气源还在燃烧引发爆炸。

送错气瓶

另外，按规定这类餐饮场所液化石油气应使用仅有气相阀的“单嘴瓶”，而配送公司却违规配送了“双嘴瓶”。

未及时开窗通风并关掉明火

当液化石油气泄漏时，如果能及时将阀门关闭，并开窗通风，灾难仍可避免，然而现场并没有人这么做， 也没有人及时去关掉热菜区的天然气灶，导致泄漏后的燃气与室内空气混合很快达到爆炸极限并发生爆炸。

未及时疏散人员逃生

发现液化石油气大量泄漏后，后厨员工只是自顾自地忙乱，没有第一时间通知楼内人员进行疏散逃生，丧失了最佳逃生时机。

对于二楼就餐的顾客来说，爆炸来得太快、太突然，根本没有反应的时间。

从实际调查情况看，很多人失去了正常的反应能力和求生能力，爆炸后建筑楼梯间发生坍塌，人员也无法通过楼梯逃生。

营救窗口被封堵

二楼的窗口设置在烧烤店的储物间内，顾客不知道这个窗口，并且外面还有广告牌封堵，阻碍消防人员从外部进入营救被困人员。

多重致灾因素叠加在一起，最终造成二楼被困人员伤亡扩大。

从发现明显泄漏到发生爆炸，前后共计1分03秒。

后厨人员前后共计浪费了1分03秒，在这么短的时间里，二楼的人能逃生吗？

事故发生后，事故调查组救援评估组在环境相近的烧烤店，组织与遇难者年龄相仿的人员进行了模拟疏散演练，仅用时48秒，就将全部人员疏散到烧烤店门口。

如果当时烧烤店的经理和服务员能在液化石油气喷出后，第一时间组织二楼的顾客疏散，充分利用这1分03秒，将会最大限度地减少人员伤亡。

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